Fragebogen & Bestellformular für Cannabinoid-Ausweis

Hinweise

  • Für den Versand des Cannabinoid-Ausweises benötigen wir Ihre Adresse / Arztpraxis.
  • Sämtliche anderen Fragen sind freiwillig. Die Informationen helfen uns, später anonymisierte Statistiken veröffentlichen zu können – bspw. welche gesetzlichen Krankenkassen weigern sich eine Cannabis-Therapie zu bezahlen? Wir hoffen damit zukünftig medizinisches Cannabis in Deutschland eine bessere Plattform zu bilden.
  • Für weitere Informationen sehen sie bitte unsere Datenschutzhinweise.

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Wie viele Ausweise möchten Sie für Ihre Praxis bestellen?

Wie viele Ausweise möchten Sie für Ihre Apotheke bestellen?


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Erfahrungen / Informationen

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Telefonnummer (nur für etwaige Rückfragen)


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Bitte nennen Sie uns Ihre Krankenversicherung:

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PLZ / Ort

Fachrichtung


Sonstige Ausrichtung/Schwerpunkte/Fachbereich der Praxis:


Name der Apotheke

Straße

PLZ / Ort

Art der Apotheke

Sonstige Ausrichtung/Schwerpunkte/Fachbereiche der Apotheke



Meine Erkrankung

Ich hatte bereits vor März 2017 eine Ausnahmegenehmigung durch das BfArM zum Gebrauch von Cannabis.

JaNein

Mein Arzt hat mir ein BTM-Rezept ausgestellt für Cannabis oder cannabinoidhaltige Medikamente.

JaNein

Wenn möglich, nennen Sie uns die Arzt-Praxis bzw. behandelnden Arzt und die Stadt (diese Angaben werden nicht veröffentlicht, sondern nur zu statistischen Auswertungen verwendet)

Fachrichtung des Arztes

Sonstige Ausrichtung/Schwerpunkte/Fachbereich der Praxis:

Folgende cannabinoidhaltige Medikamente wurden mir bereits verschrieben:

getrocknete CannabisblütenCannabis-Extrakte oder -ÖleCesamet (Nabilon)DronabinolSativexandere

Andere cannabinoidhaltige Medikamente:

Bitte nennen Sie uns die Sorten, die sie bereits verschrieben bekommen haben:

Argyle (MCTK005)BedicaBediolBedrobinolBedrocanBedroliteHoundstooth (MCTK001)Pedanios 14/1Pedanios 16/1Pedanios 18/1Pedanios 22/1Pedanios 8/8Penelope (MCTK002)Princeton (MCTK007)andere

Andere Sorten:

Wenn möglich, nennen Sie uns bitte die Apotheke sowie Stadt, in welcher Sie ihre cannabinoidhaltigen Medikamente, Blüten oder Extrakte beziehen (diese Angaben werden nicht veröffentlicht, sondern nur zu statistischen Auswertungen verwendet)

Meine Krankenkasse bezahlt die Cannabis-Therapie.

JaNein

Mit welcher Begründung hat die Krankenkasse den Antrag auf Kostenerstattung für Cannabis abgelehnt?

Bitte erklären sie kurz, was für Voraussetzung vorlagen, damit Ihnen Cannabis verschrieben werden konnte:

Therapieresistenz/AustherapiertheitCo-Morbitäten/Begleiterkrankungenanerkannte Behinderungspunkteandere

Andere:

Mit welcher Begründung hat Ihr Arzt Ihren Wunsch nach Cannabis zur Therapie abgelehnt?


Ich habe bereits vor März 2017 einen Patienten betreut, der eine Ausnahmegenehmigung durch das BfArM zum Gebrauch von Cannabis hatte:

JaNein

Ich habe bereits BTM-Rezepte für Cannabis oder cannabinoidhaltige Medikamente verschrieben:

JaNein

Für welche Erkrankungen haben Sie die Rezepte geschrieben?

Folgende cannabinoidhaltige Medikamente habe ich bereits verschrieben:

getrocknete CannabisblütenCannabis-Extrakte oder -ÖleCesamet (Nabilon)DronabinolSativexandere

Andere cannabinoidhaltige Medikamente:

Bitte nennen Sie uns die Sorten, die sie bereits verschrieben bekommen haben:

Argyle (MCTK005)BedicaBediolBedrobinolBedrocanBedroliteHoundstooth (MCTK001)Pedanios 14/1Pedanios 16/1Pedanios 18/1Pedanios 22/1Pedanios 8/8Penelope (MCTK002)Princeton (MCTK007)andere

Andere Sorten:


Ich habe bereits vor März 2017 einen Patienten betreut, der eine Ausnahmegenehmigung durch das BfArM zum Gebrauch von Cannabis hatte:

JaNein

Ich habe bereits Patienten bedient, die BTM-Rezepte für Cannabis oder cannabinoidhaltige Medikamente hatten:

JaNein

Folgende cannabinoidhaltige Medikamente führe ich in meiner Apotheke:

getrocknete CannabisblütenCannabis-Extrakte oder -ÖleCesamet (Nabilon)DronabinolSativexandere

Andere cannabinoidhaltige Medikamente:

Bitte nennen Sie uns die Sorten, die sie vorrätig haben:

Argyle (MCTK005)BedicaBediolBedrobinolBedrocanBedroliteHoundstooth (MCTK001)Pedanios 14/1Pedanios 16/1Pedanios 18/1Pedanios 22/1Pedanios 8/8Penelope (MCTK002)Princeton (MCTK007)andere

Andere Sorten:

Vielen herzlichen Dank für Ihr Interesse und Ihre Informationen. Der Cannabinoid-Ausweis wird Ihnen in den nächsten 14 Tagen per Post zugestellt.

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Disclaimer: Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir keine medizinische Beratung oder Konsultation leisten können. Wenn Sie akute Beschwerden haben, suchen Sie bitte einen Facharzt auf.

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